Nom ou raison sociale* Adresse Code postal et ville Téléphone Adresse mail*
Bateau Logement Fluvial :
Nom Année de construction Immatriculation Type de navire Port d'attache Matériau de construction Longueur Largeur Usage Résidence principaleRésidence secondaire

Certificats et autorisations nécessaires à l'usage du bateau en cours de validité OuiNon

Date de délivrance du certificat de navigation par la Commission de Surveillance
Si date supérieure à 7 ans, transmettre un rapport d'expertise et un plan de sondage datant de moins de 5 ans. Moteur (s) :
Marque Type Année d'origine Puissance Révision générale en
Travaux d'entretien :
Date de dernière mise en cale sèche Date de dernière intervention sur les organes de propulsion Nom du chantier et/ou de l'atelier de réparation Ce bateau fait-il l'objet d'une hypothèque ? Valeur d'assurance Antécédents d'assurance Compagnie d'assurance actuelle Echéance du contrat Si le précédent contrat a été résilié ou non renouvelé, en préciser le motif Non paiement primeSinistresAutre Sinistralité sur 4 ans + année en cours