Déclarer un sinistre

Nom et prénom de l'assuré* : Adresse : Code postal : Ville :

Le dossier

Réf. Intermédiaire :

Le bateau

Nom du bateau :

Le sinistre

Date du sinistre
Circonstances et causes du sinistre :

Lieu précis où se trouve le bateau

Le bateau se situe dans Un portUn chantierAutre
Téléphone : Fax : E-mail :
Ce sinistre a-t-il causé des dommages au bateau ? OuiNon
Dommages constatés au bateau :
S'agit-il d'un vol avec effraction ou bris ? OuiNon
Détails sur l’infraction ou le bris :
Ces dommages ont-ils été causés par un tiers ? OuiNon
S'agit-il d'un tiers identifié ? OuiNon

Informations sur le tiers

Nom et prénom : Complément d'adresse : Code postal : Ville :
Ce sinistre a-t-il causé des dommages à un tiers ? OuiNon
Identité : Coordonées du tiers (adresse complète, téléphone fixe, portable, e-mail et fax) : Emplacement du bateau du tiers : Dommages constatés aux biens des tiers :
Y a-t-il eu des dommages corporels ? OuiNon
Indiquez les dommages corporels :
Pièces jointes de l'assuré (photos sinistre, dépôt de plainte, permis, carte de circulation...) :





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